Każdego roku na świecie przeprowadzane są setki milionów zabiegów chirurgicznych – od drobnych procedur po rozległe i skomplikowane operacje. Większość z nich wiąże się z odczuwaniem bólu pooperacyjnego u pacjentów, a u niektórych ból przeradza się w przewlekły, który wymaga kompleksowego leczenia. Czym jest ból pooperacyjny i jak nim zarządzać?

Komfort pacjenta po zabiegu operacyjnym jest kluczowym elementem terapii. W związku z tym pojawiający się ból po zabiegu powinien wzbudzić czujność personelu medycznego i prowadzić do podjęcia odpowiednich działań terapeutycznych w celu jego złagodzenia. Odpowiednie zarządzanie bólem jest bardzo ważnym elementem opieki pooperacyjnej, który może skrócić czas hopsitalizacji.

Co powoduje ból po operacji?

Ból pooperacyjny pojawia się w pierwszej i drugiej dobie po zabiegu, a jego natężenie zwykle następuje w kolejnych dniach. Ból pooperacyjny pojawia się wtedy, gdy przestaje działać śródoperacyjna analgezja, a jego źródłem jest przerwanie ciągłości tkanek/narządów. Źródłem bólu jest uszkodzenie tkanek powierzchownych oraz struktur położonych głębiej, takich jak mięśnie, powięzie, więzadła czy okostna. W miejscu uszkodzenia tkanek powstają substancje odpowiedzialne za wywoływanie bólu, czyli alogogeny. Pobudzają one zakończenia cienkich włókien nerwowych, które są drogą przekazywania bólu do mózgu. Ból po operacji zmniejsza się wraz ze zmniejszaniem się ilości algogenów w zdrowiejących tkankach.

W przypadku rozległych zabiegów chirurgicznych mamy natomiast do czynienia nie tylko z bólem somatycznym powierzchownym i głębokim. Pojawia się także komponent trzewny, który wywołuje skurcz mięśni gładkich, spowodowany zgniataniem, rozciąganiem struktur trzewnych, jak i zmianami zapalnymi, bądź pociąganiem czy też zgniataniem krezki.

Na ból pooperacyjny wpływają następujące czynniki:

• rodzaj operacji – lokalizacja, rozległość i czas trwania operacji oraz rodzaj stosowanego znieczulenia;
• stopień uszkodzenia tkanek;
• stosowanie w okresie okołooperacyjnym techniki analgezji;
• przygotowanie przed operacją – pod względem psychicznym (rozmowa z personelem medycznym, informacja o wystąpieniu bólu, możliwych powikłaniach) oraz fizycznym (prehabilitacja);
• cechy osobowości chorego – natężenie bólu zależne jest również od samego pacjenta. Na silniejszy ból pooperacyjny narażeni są pacjenci neuropatyczni, z poczuciem strachu, nieporadności, samotni, z depresją. Ponadto lęk osłabia działanie analgetyków;
• wiek – ból pooperacyjny jest zwykle silniej odczuwany u osób młodszych niż starszych. Wynika to z tego, że u seniorów próg bólu podwyższa się wraz z wiekiem;
• płeć – kobiety posiadają niższy próg bólowy, w związku z tym są bardziej wrażliwe na dolegliwości bólowe.

Leczenie bólu pooperacyjnego

Leczenie bólu pooperacyjnego powinno być jednym z priorytetowych działań po zabiegu chirurgicznym. Skuteczna terapia zapewnia większy komfort pacjentowi, poprawia jego jakość życia w okresie pooperacyjnym, a także zmniejsza liczbę powikłań, w tym wystąpienie tzw. przetrwałego bólu pooperacyjnego, może skrócić czas hospitalizacji, jak i zmniejszyć koszty leczenia.

W pierwszej kolejności istotna jest właściwa ocena bólu i dobranie terapii do natężenia dolegliwości bólowych u pacjenta. Nawet przy tych samych operacjach pacjenci mogą odczuwać inny ból. Uśmierzanie bólu pooperacyjnego opiera się na trzech głównych zasadach:

1. Zastosowanie analgetyków, których siła działania jest proporcjonalna do podanej dawki leku przeciwbólowego;
2. Zastosowanie techniki znieczulenia regionalnego, które przerywają przewodnictwo bólowe według zasady „wszystko albo nic”;
3. Zastosowanie analgezji multimodalnej, polegającej na zastosowaniu kilku leków przeciwbólowych o różnych mechanizmach działania (skojarzona farmakoterapia), łącznie z wybranymi technikami znieczulenia regionalnego.

Ponadto należy zwrócić uwagę, że dobór leku przeciwbólowego i jego postaci zależy od szacowanego czasu terapii oraz rodzaju i stopnia nasilenia bólu. Należy również oszacować ryzyko użycia danego leku oraz wziąć pod uwagę schorzenia współistniejące, a także stosowane przez pacjenta leki.

Leki w terapii bólu pooperacyjnego

Opioidowe leki przeciwbólowe

Leki opioidowe to ważna grupa analgetyków stosowanych w terapii ostrych, jak i przewlekłych zespołów bólowych. Są skutecznym narzędziem w leczeniu bólu o natężeniu umiarkowanym do silnego o różnej etiologii. Istotne jest jednak stosowanie tych leków pod warunkiem dobrej znajomości mechanizmów ich działania, potencjalnych działań niepożądanych i interakcji z innymi, równolegle stosowanymi lekami.

W okresie pooperacyjnym opioidy mogą być podawane wieloma drogami. Najczęściej są jednak stosowane dożylnie, doustnie, okołordzeniowo (w przypadku wykonywania blokad układu nerwowego; podpajęczynówkowo lub zewnątrzoponowo) lub okołonerwowo. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym zalecane jest stosowanie preparatów krótkodziałających, ponieważ daje to możliwość modyfikowania dawki analgetycznej. Preparaty długodziałające o kontrolowanym uwalnianiu należy natomiast stosować w kolejnych dobach pooperacyjnych, gdy dolegliwości bólowe są na bardziej stabilnym poziomie.

Najczęściej stosowane opioidy w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego to: tramadol, morfina, oksykodon, fentanyl, buprenorfina, tapentadol, nalbufina, metadon.

Analgetyki nieopioidowe

Stosowanie analgetyków nieopioidowych zaleca się u pacjentów, u których natężenie bólu nie przekracza NRS=4. Wśród nieopioidowych leków przeciwbólowych wyróżniamy:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – leki wykazujące działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne i przeciwgorączkowe; w terapii bólu pooperacyjnego zaleca się stosowanie doustne lub dożylne, razem z paracetamolem i/lub opioidami lub jako komponent multimodalnej analgezji z zastosowaniem technik znieczulenia regionalnego w celu uśmierzania bólu o natężeniu od umiarkowanego do bardzo silnego;
• paracetamol – lek o działaniu przeciwgorączkowym i przeciwbólowym; w terapii bólu pooperacyjnego zaleca się stosowanie dożylne lub doustne razem z NLPZ i/lub opioidami lub jako komponent multimodalnej analgezji z zastosowaniem technik znieczulenia regionalnego w celu uśmierzania bólu o natężeniu od umiarkowanego do bardzo silnego;
• metamizol – silne działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, pochodna pirazolonu; w terapii bólu pooperacyjnego zaleca się stosowanie doustne lub dożylne; może być stosowany w ciągłym wlewie dożylnym z tramadolem (z możliwością podania w jednym roztworze lub dwóch odrębnych).

Techniki analgetyczne w leczeniu bólu pooperacyjnego

Analgezja polega na zniesieniu odczuwania przez pacjentów bodźców bólowych. W leczeniu bólu pooperacyjnego można stosować następujące techniki analgetyczne:

1. Analgezja sterowana przez pacjenta (PCA – Patient Controlled Analgesia) – to pozajelitowe podanie leków przeciwbólowych, zwykle opioidów, za pomocą pompy infuzyjnej sterowanej mikroporcesorem przez samego pacjenta i na jego żądanie. Zgodnie z tym założeniem, tylko pacjent jest w stanie ocenić intensywność bólu i siłę działania przeciwbólowego leku, który jest stosowany. Lek może być podawany dożylnie, domięśniowo, podskórnie lub zewnątrzoponowo.
2. Analgezja z wyprzedzeniem (preemptive analgesia) – celem jest zapobieganie bólowi w okresie okołooperacyjnym, zanim on nastąpi. Stosowane są różne leki, takie jak opioidy, NLPZ, paracetamol, metamizol, antagoniści receptora NMDA (ketamina, dekstrometorfan), agoniści receptora α2 (klonidyna), inhibitory syntazy tlenku azotu (NOS), jony magnezu, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (doksepina), modulatory aktywacji cytokin, leki znieczulające miejscowo.
3. Analgezja multimodalna/zbilansowana – celem jest skuteczna kontrola bólu poprzez stosowanie różnych leków przeciwbólowych i różnych dróg podania, tak by działały ze sobą synergicznie, zapewniając optymalne uśmierzenie bólu. Stosowane jest np. połączenie NLPZ z opioidami, miejscowe ostrzykiwanie rany pooperacyjnej w połączeniu z lekami podawanymi doustnie.

Edukacja pacjenta i plan terapii przeciwbólowej

Jednym z najważniejszych elementów postępowania przeciwbólowego u pacjentów po zabiegach operacyjnych jest również odpowiednia edukacja. Obejmuje ona zapewnienie choremu informacji oraz wiedzy o możliwościach leczenia bólu pooperacyjnego. Wskazana jest dokumentacja planu i celów leczenia bólu. Pacjenci powinni być również świadomi o sposobie zgłaszania bólu oraz jego oceny i wykorzystywanych w tym celu narzędzi. Celem edukacji jest także sprostowanie wszelkich błędnych przekonań dotyczących bólu i leków przeciwbólowych.

Plan terapii przeciwbólowej powinien uwzględniać podawanie leków przeciwbólowych dostosowanych do chorego i zgłaszanych przez niego potrzeb. Istotna jest przedoperacyjna ocena chorego, która obejmuje badanie przedmiotowe oraz wywiad na temat chorób współistniejących, przyjmowanych lekach, występowania bólu przewlekłego, wcześniejszych schematach uśmierzania bólu. Konieczna jest także ocena uzależnienia oraz tolerancji na opioidy, a także zweryfikowanie informacji na temat wcześniej lub obecnie zażywanych substancji. W planie terapii przeciwbólowej należy dostosować skuteczność leczenia bólu, by minimalizować występowanie działań niepożądanych.

Źródła:

• https://www.mp.pl/bol/badania/56277,zasady-leczenia-bolu-pooperacyjnego
• https://ptbb.pl/zasoby/pobierz-pliki/category/45-postepowanie-w-bolu-pooperacyjnym