O roli personelu pielęgniarskiego w opiece nad pacjentem cierpiącym na ból, a także metodach monitorowania i oceny bólu w praktyce pielęgniarskiej mówi w rozmowie z portalem BezBólu.edu.pl prof. dr hab. Wioletta Mędrzycka-Dąbrowska, Kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki, GUMed.

Prof. dr hab. n. med. Wioletta Mędrzycka-Dąbrowska jest Kierownikiem Zakładu Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Jest pierwszą w historii GUMed pielęgniarką z tytułem profesora, a od 2014 r. jest Konsultantem Wojewódzkim w dziedzinie Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki. Prof. Mędrzycka jest autorką kilkudziesięciu prac naukowych z zakresu pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki o zasięgu krajowym i międzynarodowym.

Karolina Rybkowska, BezBólu.edu.pl: Jaką rolę pełnią pielęgniarki w procesie monitorowania i leczenia bólu?

Prof. Wioletta Mędrzycka-Dąbrowska: – Pielęgniarki odgrywają kluczową rolę w procesie postępowania przeciwbólowego. Kiedy widzimy pacjenta odczuwającego dolegliwości bólowe, zwłaszcza jeśli jest to ból silny, personel pielęgniarski powinien jak najszybciej podjąć działania zmierzające do złagodzenia bólu w możliwie jak najkrótszym czasie,  tak aby pacjent czuł się komfortowo.

Bio-psycho-społeczny model bólu uznaje, że ból jest złożonym zjawiskiem, które obejmuje czynniki biologiczne, psychologiczne i społeczne. Percepcja bólu może być uwarunkowana czynnikami poznawczymi, takimi jak uwaga, oczekiwanie i interpretacja sygnałów bólowych. Czynniki emocjonalne, takie jak strach, lęk i depresja, mogą wzmacniać percepcję bólu i wpływać na tolerancję bólu. Ponadto czynniki psychologiczne, takie jak mechanizmy radzenia sobie, przekonania i postawy wobec bólu, mogą kształtować doświadczenia i reakcję jednostki na ból. Bardzo ważnym aspektem jest wdrożenie edukacji pacjenta, ale też jego rodziny, zwłaszcza kiedy pacjent nie jest wstanie z nami współpracować w zakresie procesu oceny natężenia bólu

Personel pielęgniarski jest odpowiedzialny za monitorowanie i ocenę reakcji pacjenta na wdrożone strategie uśmierzania bólu.  Planując opiekę nad pacjentem z dolegliwościami bólowymi musimy ocenić z jakim pacjentem mamy do czynienia np. pod względem wieku, stanu klinicznego oraz zdolności funkcji poznawczych. Obserwacja pacjenta pozwala również na wczesne wykrycie skutków bocznych zastosowanego leczenia zwłaszcza farmakologicznego.

Z jakim rodzajem bólu pielęgniarki mają najczęściej do czynienia w swojej praktyce?

– To jest trudne pytanie, w pewnym momencie życia praktycznie każdy doświadcza jakiegoś rodzaju bólu,  i nie spotkałam się z aktualnymi badaniami, które by taką statystykę prezentowały, jeżeli chodzi o Polskę i doświadczenia pielęgniarek.

Wydaje mi się, że od kilku lat podejmowane kampanie częściej dotyczą bólu związanego z obszarem zabiegowym. Ból jest często klasyfikowany jako ostry lub przewlekły. Ostry ból, taki jak ból pooperacyjny, ustępuje w miarę gojenia. Ból ostry może odczuwać pacjent po zabiegu operacyjnym i tu każdego roku na całym świecie operacje przeprowadza się u ponad 230 milionów ludzi, a liczba ta rośnie z roku na rok. Ponad 80% pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym odczuwa ostry ból pooperacyjny, a około 75% pacjentów z bólem pooperacyjnym określa jego nasilenie jako umiarkowane, ciężkie lub ekstremalne. Mniej niż połowa pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym zgłasza odpowiednią ulgę w bólu pooperacyjnym. Z kolei ból przewlekły to ból trwający ponad trzy miesiące, może być spowodowany np. chorobami układu kostnego, neuropatią obwodową, bólem dolnej części pleców, chorobami onkologicznymi, albo nie uśmierzeniem bólu w okresie pooperacyjnym. Pacjent może odczuwać ból cały czas lub może on pojawiać się i znikać. Może wystąpić w dowolnym miejscu ciała. Według danych światowych ból przewlekły to bardzo powszechna przypadłość i jeden z najczęstszych powodów, dla których ludzie szukają opieki medycznej. Przewlekły ból pojawia się co roku na całym świecie u jednej na 10 osób. W Europie prawie 20% dorosłej populacji zgłasza występowanie umiarkowanego lub silnego bólu przewlekłego. Zgodnie z badaniem przeprowadzonym przez amerykańskie Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom w 2021 r. około 20,9% dorosłych Amerykanów (51,6 mln osób) doświadczyło przewlekłego bólu.

Jakie są kompetencje pielęgniarek w zakresie leczenia bólu? Jaka specjalizacja daje największe kompetencje w tym zakresie?

– Kompetencje pielęgniarek są zróżnicowane w zależności jaką ścieżkę kształcenia obrały, zwłaszcza w kształceniu podyplomowym. Jednakże już wstępna wiedza i umiejętności w zakresie uśmierzania bólu są przekazywane w kształceniu przeddyplomowym. Podczas studiów I stopnia studenci głównie w ramach przedmiotu chirurgia i pielęgniarstwo chirurgiczne oraz anestezjologia i pielęgniarstwo w zagrożeniu życia przyszli adepci są przygotowani do oceny poziom bólu, reakcji pacjenta na ból i jego nasilenie oraz stosowania farmakologicznego i niefarmakologicznego postępowania przeciwbólowego. Na studiach II stopnia treści dotyczące bólu są rozszerzane w ramach samego przedmiotu np. Terapia bólu a ilość godzin jaka zostaje przeznaczona na realizacje treści leży po stronie uczelni. Jednakże nie każda pielęgniarka kontynuuje kształcenie na II stopniu, wówczas dla uzupełnienia kompetencji posłużą wybrane kursy.

Kursy specjalistyczne tj. Terapia bólu ostrego  u dorosłych czy Terapia bólu przewlekłego u dorosłych  – są przeznaczone zarówno dla pielęgniarek jak i położnych, najczęściej ten pierwszy kurs kończą pielęgniarki chirurgiczne, a drugi pielęgniarki opieki paliatywnej. Pielęgniarki nabywają kompetencji które zdecydowanie wzmacniają ich samodzielność w zakresie terapii bólu. Po ukończonym kursie można podawać leki przeciwbólowe różnymi drogami w zakresie zlecenia lekarskiego, także z wykorzystaniem technik analgezji regionalnej oraz modyfikować dawki leku przeciwbólowego, w zakresie zlecenia lekarskiego, na podstawie monitorowania bólu i stanu pacjenta. I właśnie podaż leków przeciwbólowych do przestrzeni zewnątrzoponowej jest odwiecznym problem, gdyż bez ukończonego kursu pielęgniarka nie może takiego zlecenia wykonać – brak przygotowania teoretycznego i praktycznego pozbawia ją tych możliwości. Nie wspomnę ile wydałam opinii, jako konsultant wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, w tym temacie.  Musimy zrozumieć, że takie stanowisko nie jest wymysłem konsultantów, ale aktów prawnych, które dodatkowo regulują zawód pielęgniarki. I tu pielęgniarki mówią: kiedyś robiłyśmy wszystko co zlecił lekarz, a teraz tego nie możemy… Tak, bo wprowadzone standardy kształcenia w kształceniu przed i podyplomowym dokładnie opisują efekty uczenia się, a po roku 2007 rozporządzenie w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń dodatkowo przedstawia wymogi co do ukończonych kursów.

A kończąc, najwyższy poziom kompetencji oraz zwiększenie autonomii pielęgniarki w zakresie uśmierzania bólu, personel pielęgniarski uzyskuje po ukończeniu kursu kwalifikacyjnego czy specjalizacyjnego, ale jedynie w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki,  który przygotowuje do organizacji kontroli ostrego bólu u dorosłych i dzieci oraz prowadzenia terapii bólu wg przyjętych standardów postępowania.

W jaki sposób pielęgniarki mogą ocenić ból pacjenta w oddziale szpitalnym? Z jakich narzędzi obecnie korzystają pielęgniarki w ocenie bólu?

– Temat narzędzi do oceny bólu jest niezwykle obszerny. Według rekomendacji towarzystw naukowych najczęściej do oceny bólu w warunkach szpitalnych zalecane są skale jednowymiarowe np. numeryczna skala bólu, w skrócie NRS, lub wizualno-analogowa skala bólu VAS.  Inne skale są wskazane kiedy opiekujemy się niemowlęciem, dzieckiem, osobą dorosłą czy pacjentem w wieku podeszłym, jak również pacjentami np. zaintubowanymi w obszarze oddziału intensywnej terapii, i można by tu jeszcze wymieniać, jednak właściwe postępowanie to takie,  kiedy skale są dobierane zależnie od sytuacji klinicznej,  którą pielęgniarka powinna wziąć pod uwagę w zakresie zarządzania bólem. Na świecie są stosowane skale przez pielęgniarki, które w polskich warunkach nigdzie nawet nie zostały zaprezentowane, ponieważ nie mamy  polskiej wersji skali. Brakuje również polskich wytycznych skierowanych bezpośrednio do pielęgniarek w zakresie poprawności stosowania skali głównie tych behawioralnych, ale wierzę że niedługo się tym zajmiemy. Niektóre skale wymagają przeszkolenia personelu w ich użyciu.

Problem pojawia się, jeżeli mamy pacjenta w wieku podeszłym, z zaburzeniami funkcji  poznawczych, który najprawdopodobniej nie będzie współpracował w zakresie oceny natężenia ból, bo pamiętajmy, że skale jednowymiarowe służą do oceny bólu przez samego pacjenta – jest to ocena  tzw. subiektywna, W tym przypadku lepsze okażą się skale behawioralne. Pacjent w takim pomiarze jest bierny, a pomiar przeprowadza pielęgniarka oceniając np. ruchy ciała, wyraz twarzy czy pacjent nie pojękuje w czasie kiedy odczuwa ból, czy nie ma problemu z zasypianiem. Po pierwsze potrzebna jest ocena funkcji poznawczych – czy pacjent którym się opiekujemy to pacjent z łagodnymi czy zaawansowanymi zaburzeniami, czy te zaburzenia wynikają z choroby podstawowej, czy może zaburzenia te są przejściowe, np. ze względu na wystąpienie delirium po zabiegu operacyjnym czy zaburzeniem rytmu okołodobowego i wówczas wybór skali może być czasowy. Ten problem dość szeroko opisałam w swojej książce, która niedawno się ukazała pt. Uśmierzanie bólu pooperacyjnego w zaawansowanej praktyce pielęgniarskiej i mam wielką nadzieję, że stanie się ona literaturą obowiązkową dla personelu pielęgniarskiego.

Do oceny bólu stosowane są również skale obrazkowe,  głównie do oceny bólu u dzieci, ale również mogą być stosowane u wszystkich osób starszych, w tym osób z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami funkcji poznawczych. Badania wykazują , że skale zawierające mniejszą liczbę pozycji są uważane za  łatwiejsze w użyciu, możliwe do przeprowadzenia w krótkim czasie, charakteryzują się większą czułością i są odpowiednie do praktyki klinicznej.

W ostatnim czasie do oceny bólu ostrego zalecane są skale wielowymiarowe, które do tej pory były głównie stosowane w bólu przewlekłym.

Rozwój technologii medycznej zwiększył dostępność do obiektywnych metod monitorowania bólu np. parametry pochodzące z fotopletyzmografii, wskaźnik nocycepcji analgezji itd. Rozwój sztucznej inteligencji daje możliwość oceny bólu za pomocą systemów wideo lub systemów głosowych, zwłaszcza u tych pacjentów z zaburzeniami poznawczymi.

W jaki sposób powinna być prowadzona dokumentacja leczenia bólu? O co pielęgniarka powinna pytać pacjenta? Jak często powinna oceniać ból?

– Dokumentacja postępowania przeciwbólowego jest bardzo ważnym narzędziem w zarządzaniu bólem zarówno dla pielęgniarki, jak i lekarza zlecającego leczenie przeciwbólowe, ponieważ wyraźnie pokazuje czy pacjent zareagował bądź nie, na wdrożone leczenie przeciwbólowe, czy może należy to postępowanie zmodyfikować. Oczekiwania personelu medycznego względem postępowania przeciwbólowego są takie, że u pacjenta który wskazuje na ból nie do wytrzymania, podjęte leczenie spowoduje, że z każdym kolejnym pomiarem krzywa bólu będzie się obniżała.

Ocena natężenia bólu zwykle zaczyna się od otwartego pytania: „Opowiedz mi o swoim bólu”. Jasny opis bólu powinien zawierać jego lokalizację, początek, charakter, czynniki nasilające i łagodzące jego natężenie. Zwykle bardziej praktyczne jest oszacowanie intensywności bólu i odnotowanie czasu do podania leku przeciwbólowego, ilości podanych leków przeciwbólowych, efektów i działań niepożądanych tych leków, modyfikacji postępowania przeciwbólowego w zależności od odpowiedzi pacjentów na leczenie i ich zadowolenia. I tu znowu odwołam się do rozwoju technologii, który przyczynił się do stworzenia bezprzewodowego system oceny bólu, pozwalającego na przeprowadzenie kontroli natężenia bólu pacjentów na terenie dowolnego oddziału palcówki medycznej. Pacjent może otrzymać urządzenie, dzięki któremu sam ocenia aktualny poziom bólu w skali od 0 do 10. Ocena bólu jest automatycznie przesyłana do systemu zarządzanego za pomocą dowolnego urządzenia, np. tabletu, smartphona. Dzięki systemowi jest możliwość uwolnienia pielęgniarek do ważniejszych zadań i częstszego zgłaszania intensywności bólu przez pacjentów. Wartości dostarczane pielęgniarkom w czasie rzeczywistym pozwolą na szybką reakcję lub w razie potrzeby konsultację  z lekarzem.

Ból jest określany jako ‘’piąty parametr życiowy’’. Według zaleceń  towarzystw naukowych pomiar bólu powinien mieć miejsce co najmniej 4 razy na dobę, ale ta częstość będzie zależna od pomiaru tzw. wyjściowego i reakcji pacjenta na zastosowane leczenie. Podczas monitorowania natężenia bólu pamiętajmy, że przeprowadzamy go w spoczynku, a następnie w ruchu i dokumentujemy ten najwyższy wynik. Pielęgniarka nie ma prawa zaniżać ani zawyżać pomiaru natężenia bólu, a każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia.

Jaka jest rola pielęgniarek w edukacji pacjenta, który doznaje bólu?

– Edukacja pacjentów jest elementem zasadniczym. Powinna odbywać w miejscu do którego pacjent się zgłosi z bólem. Jeżeli pacjent zgłasza się do lekarza pierwszego kontaktu, powinien od lekarza albo pielęgniarki otrzymać informacje jak należy monitorować ból, dobrać najwłaściwszą skalę, omówić z pacjentem możliwości niefarmakologicznego oraz farmakologicznego łagodzenia bólu. Nie zdajemy sobie sprawy, że pacjent  może mieć obniżone funkcje poznawcze i to nie tylko dotyczy osób starszych, dzieje się tak, bo pacjent może mieć wysokie poczucie lęku, martwi się o swój stan itd. Pewnych treści może po prostu nie zapamiętać. Ważne jest aby edukacja nie była przeładowana treścią, skomplikowanymi nazwami leków czy nazwami skal. Materiały edukacyjne powinny być dostoswane do wieku, aby pacjent nie miała trudności w ich czytaniu.

Bardzo ważnym elementem w edukacji jest powtarzalność treści, tak więc jak pacjent czeka w poczekalni czy jest w pokoju na oddziale, warto za pomocą  – nie tylko treści przekazanych face to face, ale również slotów w telewizji szpitalnej czy ulotek  – utrwalać przekazane wcześniej widomości. W procesie edukacji powinni brać udział rodzice bądź opiekunowie, zwłaszcza wtedy kiedy pacjent ma problem z zapamiętywaniem lub jest całkowicie nie sprawny w zakresie funkcji poznawczych.

Jakie wsparcie powinny oferować pielęgniarki w opiece nad pacjentem uskarżającym się na ból?

– Pielęgniarki w celu osiągnięcia dobrej kontroli bólu powinny uświadomić pacjenta, aby informował je  kiedy odczuwa ból lub kiedy zmienia się charakter lub poziom jego natężenia. Całkowite uśmierzenie bólu nie zawsze jest możliwe do osiągniecia, jednak pacjent musi wiedzieć, że powinien z nami współpracować, aby utrzymać ból na najniższym poziomie, który pozwoli mu na podejmowanie działań niezbędnych do wyzdrowienia i powrotu do domu. W ten sposób pacjent, członkowie rodziny i pielęgniarka wspólnie ustalają tolerowany lub zadowalający poziom bólu i funkcjonowania podczas hospitalizacji, który jest dokumentowany w pokoju pacjenta, jak i  w dokumentacji medycznej, tak aby wszyscy, również lekarze,  pracowali nad tymi samymi celami w zakresie kontroli bólu.

Podczas gdy podawanie środków przeciwbólowych może być najbardziej odpowiednim sposobem zaspokojenia potrzeb pacjenta, pielęgniarka może zidentyfikować inne czynniki przyczyniające się do dyskomfortu, takie jak niewygodna pozycja, pragnienie lub potrzeba oddania moczu. Zajęcie się tymi potrzebami poprawi komfort pacjenta. Czas spędzony z pacjentem w celu zakomunikowania troski i opieki może w dużym stopniu przyczynić się do zapewnienia pacjentowi komfortu. Treść krótkiej rozmowy może obejmować następujące kwestie: słuchanie obaw pacjenta, komunikowanie chęci pomocy pacjentowi w osiągnięciu większego komfortu, czy  określanie strategii dalszego postępowania

Podczas epizodów ostrego bólu pacjenci mogą również spróbować wcześniej stosowanych i „sprawdzonych” metod niefarmakologicznego łagodzenia bólu. Zanim jednak pielęgniarki zasugerują lub poinstruują pacjentów w zakresie stosowania technik bezlekowych, muszą być świadome metod stosowanych skutecznie i preferowanych przez pacjenta.

W USA standardy leczenia bólu, określone przez Joint Commission wymagają, aby ból był szybko identyfikowany i leczony.  Niewłaściwe leczenie bólu może nawet  narazić lekarzy jak i instytucje w których pracują, na ryzyko uwikłania w procesy sądowe. Pielęgniarki, jako część zespołu odpowiedzialnego za leczenie bólu podczas hospitalizacji, również mogą być narażone na takie „nieprzyjemności”.

Jak powinna wyglądać interdyscyplinarna współpraca wszystkich medyków czuwających nad pacjentem cierpiącym na ból?

– Efektywna współpraca między pielęgniarkami i lekarzami ma ogromne znaczenie na całym świecie. W Polsce nie ma odrębnych zespołów do leczenia bólu, a jak są,  to pojedyncze szpitale dysponują takim zespołem. Leczenie opiera się gównie na opiece pielęgniarskiej nadzorowanej przez anestezjologa lub chirurga, podobnie jak w krajach skandynawskich. Model skandynawski po prostu jest tańszy. Współpraca na linii lekarz-pielęgniarka w polskich warunkach zdecydowanie wymaga wzmocnienia. Powinna opierać się na dojrzałych relacjach, w których pracownicy ochrony zdrowia dyskutują ze sobą i cenią sobie również odmienne punkty widzenia. Relacje te charakteryzują się wzajemnym zaufaniem i szacunkiem. Według Międzynarodowego Stowarzyszenia Badań nad Bólem, interdyscyplinarne centra leczenia bólu są definiowane jako takie, w których pracuje wielu specjalistów opieki zdrowotnej posiadających doświadczenie w leczeniu bólu, w tym lekarze, pielęgniarki, specjaliści zdrowia psychicznego i fizjoterapeuci. Współpraca w zespołach interdyscyplinarnych zwiększa produktywność, przyczynia się do lepszego wykorzystania umiejętności członków zespołu i prowadzi do większego poczucia indywidualnej odpowiedzialności za osiągnięcie celu, a także zapewnia holistyczną opiekę nad pacjentem, pobudza kreatywność i skutkuje innowacyjnymi rozwiązaniami w opiece nad pacjentem. Prawdziwe zespoły interdyscyplinarne integrują podejścia terapeutyczne z odrębnych dyscyplin w spójną całość, w której praktycy ściśle ze sobą współpracują i często się komunikują, aby zoptymalizować opiekę nad pacjentem. Podczas gdy zintegrowane, interdyscyplinarne podejście promuje opiekę wysoce skoncentrowaną na pacjencie, co może skutkować oszczędnością czasu i kosztów poprzez ograniczenie powielania usług, to potencjalne bariery stoją na drodze wdrożenia. Należą do nich gotowość osób z różnych dyscyplin do takiego podejścia do opieki nad pacjentem, a także niezbędne wsparcie strukturalne ze strony systemu opieki zdrowotnej, np. wspólny harmonogram, przestrzeń fizyczna i możliwość łączenia kosztów usług.

Jakie korzyści płyną z odpowiedniego zarządzania bólem? Czy wpływa to na całą terapię, może skrócić czas hospitalizacji lub zmniejszyć całkowite koszty leczenia?

– Istnieje wiele dowodów na to, że odpowiednie stosowanie leków przeciwbólowych, należy podkreślić –  właściwych leków, w odpowiednich odstępach czasu,  może zapewnić dużą ulgę w bólu u większości pacjentów. Dlatego instytucje powinny przeznaczyć pieniądze i wysiłek na poprawę strategii postępowania w tym zakresie.

Wiele placówek medycznych prowadzi badania zadowolenia pacjentów w celu monitorowania satysfakcji z opieki. Większość z tych ankiet zawiera co najmniej jedną pozycję dotyczącą zadowolenia z leczenia bólu. Regularny przegląd danych dotyczących zadowolenia pacjentów może być stosowany jako szybki pomiar jakości opieki nad bólem. Jeśli wyniki zadowolenia spadają w przypadku leczenia bólu, uzasadnione jest dokładniejsze zbadanie procesów leczenia bólu.

Wprowadzenie nowych leków i technik, takich jak PCA, znieczulenie zewnątrzoponowe czy ciągłe blokady regionalne,  spowodowało skuteczniejsze leczenie, ale również i znacznie większe koszty bezpośrednie i pośrednie. Zadowolenie pacjentów z tych technik jest wysokie; jednakże zmniejszenie bólu i cierpienia lub zadowolenie pacjentów nie są uważane za priorytety, w dobie niewystarczającego budżetu na opiekę zdrowotną. W niektórych sytuacjach zastosowanie droższego leku, np. opiodowego, może całkowicie ograniczyć występowanie działań ubocznych, co również przekłada się na koszty leczenia.

W Serbii stworzono tzw. Pakiet uśmierzania bólu okołooperacyjnego, który został wprowadzony w 10 szpitalach sieci PAIN OUT w celu poprawy jakości kontroli leczenia bólu pooperacyjnego. Pakiet składał się z 4 elementów: informowania pacjentów o możliwościach łagodzenia bólu pooperacyjnego; podania pełnej dawki dobowej 1–2 nieopioidowych leków przeciwbólowych; stosowanie blokad regionalnych i/lub infiltracji ran chirurgicznych; i oceny bólu pooperacyjnego. W 2023 roku przeprowadzono badania nad opłacalność tego czteroelementowego rozwiązania. Uzyskane wyniki sugerują, że wdrożenie Pakietu jest opłacalną strategią doskonalenia jakości uśmierzania bólu okołooperacyjnego.

Czy Pani zdaniem poziom wiedzy pielęgniarek na temat metod leczenia bólu jest obecnie wystarczający ? Czy potrzebna jest wsparcie edukacyjne w tym zakresie? Jakie elementy przede wszystkim powinny zagłębić pielęgniarki w kontekście leczenia bólu?

– Kilka lat temu prowadziłam ogólnopolskie badania, które porównywały bariery w zakresie zarzadzania bólem przez pielęgniarki w szpitalach z certyfikatem ‘’Szpital bez bólu’’ lub bez, i co się okazało –  najczęstszymi postrzeganymi problemami były: niewiedza pielęgniarek dotycząca intensywności bólu u pacjentów w podeszłym wieku z powodu niewystarczającej ilości czasu spędzonego z nimi, nieufność lekarzy co do oceny bólu u pacjentów przeprowadzanego przez pielęgniarki oraz brak możliwości konsultacji z farmaceutą klinicznym. Obciążenie pracą jest kluczowym problemem w leczeniu bólu nadzorowanym przez pielęgniarki.  Pielęgniarki nie mają czasu na edukowanie pacjentów na temat bólu ani nie stosują niefarmakologicznych metod leczenia bólu.

Brak wiedzy i brak czasu na kształcenie ustawiczne to bariery w skutecznym leczeniu bólu. W zakresie kształcenia powinniśmy zwrócić uwagę na ośrodki w których prowadzone jest kształcenie podyplomowe. Powinniśmy wybierać takie,  gdzie jest profesjonalne zaplecze kadrowe. Tak jak zmienia się podejście do wiedzy i praktyki, która powinna opierać się na EBNP, tak również proces dydaktyczny ewaluuje. Potrzebujemy ośrodków kształcenia które są w stanie zapewnić sprzęt do warunków symulowanych, aby pielęgniarka mogła przećwiczyć np. obsługę pompy PCIA. Potrzebne są również warsztaty z zastosowania skal zwłaszcza tych behawiorlanych, które są przeznaczone do pacjentów leczonych w intensywnej terapii i to zarówno dzieci jak i dorosłych, czy pacjentów z zaburzeniami funkcji poznawczych. Wybierajmy placówki stażowe, gdzie proces postępowania przeciwbólowego jest standardem u każdego pacjenta, który odczuwa dolegliwości bólowe.

Jednym z barier było brak literatury dla pielęgniarek, mieliśmy książki o bólu głównie dla klinicystów. Wytyczne PTBB również skupiały się na aspektach klinicznych,  a nie na analgezji kontrolowanej przez pielęgniarkę. Dziś mamy już pewien postęp, chociażby w dostępie do pozycji książkowych dla pielęgniarek, które poruszają zagadnienia bólu.