Ból jest doświadczeniem subiektywnym, co oznacza, że jego natężenie może określić jedynie osoba, która go doświadcza. Tymczasem na oddziałach intensywnej terapii przebywa wielu pacjentów wentylowanych mechanicznie, zaintubowanych lub pod wpływem środków sedacyjnych. Pacjenci nie mają zatem możliwości, by w sposób werbalny ocenić natężenie dolegliwości bólowych. W praktyce klinicznej korzysta się ze specjalnych skal oraz rozpoznaje pozawerbalne wskaźniki bólu u pacjentów nieprzytomnych.

Obecnie nie istnieją metody, które pozwalają na obiektywną ocenę bólu. Ból jest wrażeniem subiektywnym, zmysłowym i emocjonalnym, powstającym pod wpływem bodźców uszkadzających tkankę lub zagrażających ich uszkodzeniem. Jego nasilenie może więc ocenić tylko pacjent. W praktyce klinicznej „złotym standardem” jest subiektywna ocena bólu przez pacjenta za pomocą standaryzowanych skal (m.in. wzrokowo-analogowa, numeryczna, przymiotnikowa). Niestety, obecne skale mają zastosowanie wyłącznie wśród pacjentów przytomnych i zdolnych do oszacowania natężenie bólu w formie werbalnej lub pozawerbalnej.

W jaki sposób oceniać ból u pacjentów przebywających w oddziałach intensywnej terapii, którzy są krytycznie chorzy, nieprzytomni, wentylowani mechanicznie, zaintubowani lub pod wpływem środków sedacyjnych? W poniższym artykule przyjrzymy się metodom oceny bólu w tej grupie chorych.

Czy pacjenci pamiętają ból z oddziałów OIT?

Skuteczna walka z bólem jest jednym z priorytetowych działań terapeutycznych u pacjentów przebywających w oddziałach intensywnej terapii. Wyróżnia się wiele pozytywnych aspektów związanych z prawidłowym leczeniem bólu, m.in. skrócenie czasu wentylacji mechanicznej, zmniejszenie odsetka zakażeń wewnątrzszpitalnych, większy komfort i satysfakcja pacjenta. Niestety, ze względu na to, że pacjenci nieprzytomni lub wentylowani mechanicznie nie są w stanie w sposób werbalny ocenić natężenia bólu, często obserwowane jest niedoszacowanie ich dolegliwości i skazanie na niepotrzebne cierpienie. Badania pokazują natomiast, że większość pacjentów wypisanych z oddziałów intensywnej terapii, pamięta ból i dyskomfort z nim związany.

W przypadku pacjentów, którzy nie są zdolni do samodzielnej oceny bólu, wskazane jest korzystanie z metod alternatywnych. Zgodnie z zaleceniami American Society for Pain Management Nursing (ASPMN) w tej grupie chorych należy wdrożyć pełną procedurę oceny bólu, czyli:

• ocenę zdolności pacjenta do samooceny bólu,
• rozpoznanie zaburzeń lub procedur, co do których wiadomo, że powodują ból,
• określenie zachowań pacjenta, wskazujących na ból lub zastosowanie behawioralnej skali oceny bólu,
• określenie zachowań pacjenta, które zdaniem innych członków zespołu lub osób bliskich mogą wskazywać na występowanie bólu,
• wdrożenie leczenia przeciwbólowego.

Ocena bólu na podstawie wskaźników pozawerbalnych i fizjologicznych

Na świecie stosowane są skale, które pozwalają ocenić ból za pomocą wskaźników pozawerbalnych. W tym celu bardzo ważna jest obserwacja chorego, jego zachowań i wartości parametrów fizjologicznych.

W praktyce klinicznej istnieje wiele skal, w których pod uwagę brane są następujące behawioralne wskaźniki oceny bólu, np.:

• niepokój,
• wzmożone napięcie mięśniowe,
• grymasy twarzy,
• wyraz twarzy,
• reakcje ruchowe kończyn górnych,
• synchronizacja pacjenta z respiratorem,
• pojękiwania.

Oprócz wskaźników behawioralnych, ocenia się wskaźniki fizjologiczne:

• wartość ciśnienia tętniczego,
• wartość tętna,
• ilość oddechów,
• potliwość,
• bladość.

Skale powstały w oparciu o różne koncepcje teoretyczne i były stosowane w zróżnicowanych grupach badawczych. Trudno jest jednak ocenić, która skala ma najkorzystniejsze właściwości i jest najbardziej rzetelna.

Adaptacja skali BPS w polskich warunkach

W praktyce klinicznej w ocenie bólu u pacjentów nieprzytomnych w oddziałach intensywnej terapii najczęściej wykorzystywane są skale Behavioural Pain Scale (BPS) lub CriticalCare Pain Observation Tool (CPOT). W Polsce przeprowadzono adaptację kulturową i oceniono własności psychometryczne polskiej wersji Behawioralnej Skali Oceny Bólu (BPS).

Skala BPS została opracowana przez Jean-Francois Payen i wsp. we Francji w 2001 roku. Z jej pomocą ocenia się wskaźniki behawioralne: grymas twarzy pacjenta, reakcje ruchowe kończyn górnych, synchronizacja z respiratorem. Zakres skali to przedział od 3 do 12 punktów, gdzie 3 oznacza brak bólu, a 12 najsilniejszy ból.

Skala ta została adaptowana do polskich warunków pod nazwą Behawioralna Skala Oceny Bólu i oceniona pod względem własności psychometrycznych. Wdrożono ją w grupie pacjentów dorosłych, hospitalizowanych w OIT, którzy nie byli zdolni do samodzielnego raportowania natężenia bólu, wymagali sedacji i/lub analgezji, byli wentylowani mechanicznie, stabilni hemodynamicznie. Z badania wyłączono pacjentów z niedowładami lub porażeniami kończyn dolnych i/lub górnych, otrzymujący leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Niestety, wyniki uzyskane w toku badania psychometrycznych własności polskiej wersji Behawioralnej Skali Oceny Bólu były nie w pełni zadawalające. Uznano, że skala ta wysoce różnie oceniała ból w trzech różnych fazach obserwacji. Wartość oceny bólu istotnie wzrastała np. podczas wykonywania procedur niebolesnych, najprawdopodobniej w wyniku stresu, lęku lub innych nieokreślonych czynników. Podjęto więc działania w celu poprawy polskiej wersji Behawioralnej Skali Oceny Bólu.

Eksperci uznali, że konieczne jest podjęcie działań usprawniających skalę. Podstawowym działaniem okazała się konieczność precyzyjnego zdefiniowania poszczególnych domen i przyjętego kryterium oceny w tych domenach, a także opis wskaźników przypisanych do każdego z czterech poziomów nasilenia bólu (punktacja zawiera się w przedziale od 1 do 4).

Stosowanie Behawioralnej Skali Oceny Bólu w praktyce

Eksperci podkreślają natomiast, że obserwacyjne skale oceny bólu są użyteczne w stwierdzaniu, czy ból występuje, nie zaś w określaniu poziomu jego natężenia. Nie można zatem utożsamiać lub porównywać tej skali z oceną nasilenia bólu dokonywanej samodzielnie przez pacjenta.

Ocena bólu z wykorzystaniem Behawioralnej Skali Oceny Bólu:

1. Regularna ocena bólu – minimum 1 raz na dyżurze pielęgniarskim lub w razie potrzeby;
2. Stosowanie wyłącznie jeżeli pacjent nie jest zdolny do samodzielnej oceny bólu;
3. Wykluczenie u pacjenta obecności porażeń/niedowładów, zaburzeń napięcia mięśniowego, stosowania leków zwiotczających mięśnie poprzecznie prążkowanie;
4. Obserwacja pacjenta powinna trwać 1-2 minuty w spoczynku. Należy zanotować „najgorszą” reakcję pacjenta w każdej z trzech domen i przypisać jej punkty zgodnie z opisem wskaźników skali.
5. Obserwować reakcje pacjenta w czasie wykonywania procedur diagnostyczno-leczniczo-pielęgnacyjnych. Zanotować „najgorszą” zaobserwowaną reakcję w każdej z trzech domen i przypisać jej punkty zgodne z opisem wskaźników w skali.
6. Obliczenie wyników oceny bólu – zsumować wyniki w poszczególnych domenach/kategoriach.
7. Gdy wartość uzyskanych punktów wynosi 6 lub więcej – zwiększyć częstotliwość oceny bólu za pomocą polskiej wersji Behawioralnej Oceny Bólu.
8. Wdrożyć farmakologiczne i pozafarmakologiczne metody leczenia bólu, jeżeli wartość punktowa oceny bólu w polskiej wersji Behawioralnej Skali Oceny Bólu u dorosłych wynosi powyżej 5.
9. Dokumentować proces zarządzania bólem (ocena, leczenie p/bólowe, powtórna ocena).

Zdaniem specjalistów stosowanie skali wymaga jednak ujednolicenia sposobu oceny bólu oraz wdrożenia systemu kształcenia personelu w zakresie jej wykorzystania. Dalszemu monitorowaniu podlegać powinny wartości parametrów psychometrycznych, szczególnie trafności dyskryminacyjnej. Ten obszar wymagał będzie przeprowadzenia dalszych badań.

Źródła:

1. Gutysz-Wojnicka, D. Dyk, D. Ozga, E. Cudak, „Pozawerbalne wskaźniki bólu u pacjentów nieprzytomnych, wentylowanych mechanicznie”, „Anestezjologia i Ratownictwo” 2014; 8:23-31
2. Weisbrot, K. Kwiecień-Jaguś, W. Mędrzycka-Dąbrowska, „Analiza dolegliwości bólowych pacjentów wentylowanych mechanicznie w oddziale intensywnej terapii”, „Ból” 2019, Tom 20, Nr 3, s. 23-31
3. Gutysz-Wojnicka, D. Ozga, D. Onichimowski, E. Mayzner-Zawadzka, „Ocena bólu za pomocą polskiej wersji Skali Oceny Bólu (BPS) u pacjentów w sedacji, wentylowanych mechanicznie”, „Ból” 2016, Tom 17, Nr 3, s. 27-35