Ocena bólu u pacjenta, wywiad, badanie przedmiotowe i pomocnicze, a także użycie odpowiednich skal oceny natężenia bólu – to jedne z najważniejszych elementów opieki nad pacjentem z problemem bólu w poradniach POZ. Ponadto placówki zobowiązane są dołączać do historii choroby pacjenta karty oceny natężenia bólu. Jakie są zasady oceny i leczenia bólu w POZ?

Pacjenci z bólem przewlekłym bardzo często nie kwalifikują się do leczenia szpitalnego i w związku z tym niejednokrotnie nie otrzymują odpowiedniej pomocy. Stąd istotne jest, by placówki świadczące ambulatoryjną opiekę, w tym POZ, świadczyły odpowiednią pomoc pacjentom.

Od 23 lutego 2023 r. obowiązuje rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych. W związku z nim podmioty wykonujące działalność leczniczą zobowiązane są do wprowadzenia w życie wymogów określonych rozporządzeniem. Dotyczą one m.in. leczenia pacjentów z bólem istotnym klinicznie oraz bólem przewlekłym trwającym dłużej niż 3 miesiące. Ponadto niedopuszczalne jest negowanie odczuć subiektywnych chorego w kontekście wrażeń bólowych.

Badanie podmiotowe u pacjentów z bólem

W rozporządzeniu wskazano, że konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania podmiotowego ze szczególnym uwzględnieniem informacji związanych z dolegliwościami bólowymi:

• przyczyna bólu i okoliczności związane z jego występowaniem,
• umiejscowienie bólu,
• natężenie bólu i zmiany w jego nasileniu,
• charakter bólu (tępy, ostry, kłujący, piekący, rozlany, miejscowy),
• morfologia bólu (nocyceptywny, trzewny, mięśniowy),
• objawy wskazujące na neuropatyczny charakter bólu,
• wpływ bólu na jakość życia, w tym na sen pacjenta, 
• zdarzenia lub okoliczności, które mogą być związane z bólem,
• dotychczasowe leczenie przeciwbólowe, 
• stosowane metody niefarmakologiczne leczenia bólu.

Dodatkowo w wywiadzie należy uwzględnić:

• choroby współistniejące, szczególnie choroby nerek, układu krążenia, wątroby, przewodu pokarmowego oraz schorzenia neurologicznych, w tym padaczkę, 
• leki stosowane przewlekle, w tym benzodiazepiny i leki nasenne,
• stan psychiczny pacjenta,
• wywiad w kierunku uzależnień,
• aktywność zawodową pacjenta.

Ponadto istotnym elementem leczenia przeciwbólowego jest zebranie dokładnego wywiadu dotyczącego nadużywania substancji psychoaktywnych ze względu na ryzyko nawrotu po rozpoczęciu terapii lekami opioidowymi.

Ocena natężenia bólu

W praktyce podmiotów świadczących opiekę ambulatoryjną koniecznie jest również dokonanie oceny natężenia bólu. W tym celu należy skorzystać z numerycznej skali oceny bólu lub innej skali, która dostosowana jest do wieku i stanu intelektualnego pacjenta. Informacje te należy zamieścić w Karcie oceny natężenia bólu, która stanowi obowiązkową część dokumentacji medycznej. Podstawę oceny bólu stanowią również badanie przedmiotowe oraz badania pomocnicze, takie jak ocena zaburzeń czucia czy badania obrazowe (USG, TK, RM, PET) i laboratoryjne (m.in. CRP, witamina B12).

Postępowanie terapeutyczne powinno skupiać się zarówno na leczeniu przyczynowym, jak i objawowym (przeciwbólowym). Ponadto przed wdrożeniem każdej opcji terapeutycznej należy rozważyć możliwe do przewidzenia działania niepożądane. Konieczna jest również edukacja pacjentów w kwestii stosowanego leczenia, także z uwzględnieniem działań niepożądanych.

Monitorowanie bólu

Leczenie bólu należy monitorować, by móc ocenić jego skuteczność. Obserwacje należy przeprowadzać z wykorzystaniem Karty oceny natężenia bólu – cz. 2, a ponadto uwzględnić ocenę:

• natężenia bólu – w spoczynku i w ruchu oraz średnie w ciągu ostatniego tygodnia, 
• osiągniętej poprawy w wyniku zastosowanego leczenia i stopnia satysfakcji pacjenta z zastosowanego leczenia, 
• stopnia kontroli bólu między kolejnymi dawkami leku,
• występowania działań niepożądanych po zastosowanym leczeniu i skuteczności ich leczenia, 
• stopnia stosowania się pacjenta do zaleceń terapeutycznych. 

W zależności od rezultatów postępowanie terapeutyczne należy odpowiednio modyfikować. Celem powinno być zmniejszenie bólu do poziomu akceptowalnego, najczęściej o natężeniu 2-3 w skali numerycznej NRS.

Kiedy skierować pacjenta do poradni leczenia bólu?

W przypadku wyczerpania możliwości leczniczych i diagnostycznych, a także przy niewielkiej poprawie stanu pacjenta (utrzymywanie się bólu powyżej 5 w skali numerycznej) należy skierować pacjenta do poradni leczenia bólu.

Specjaliści leczenia bólu są w stanie zaproponować pacjentowi szerszy wachlarz metod terapeutycznych z uwzględnieniem metod inwazyjnych. Posiadane większe doświadczenie w tej dziedzinie pozwoli również lepiej zarządzać ewentualnymi działaniami niepożądanymi leków przeciwbólowych.

Źródło:

1. https://ptmr.info.pl/standard-leczenia-bolu/